Cotação Auto

Pedido de Cotação
Nome Completo:
Email: Estado Civil: 
Data de Nascimento: Tel. Residencial:
CPF: Tel. Celular:

Dados da Apólice
   
O que pretende fazer?
Seguro Novo
Renovação
Quando vence sua apólice de Seguro
Seguradora Atual: Classe de Bônus:

Dados do Veículo
Marca e Modelo (completo) do Veículo:
Ano / Modelo do Veículo Outro ano de fabricação:
Chassis:

Dados do Principal Condutor do Veículo
Nome Completo:
Data de Nascimento: Estado Civil: 
CPF do Condutor: CEP de pernoite do veículo:
 

Possuo garagem
Em casa (moro em casa)
No Apartamento (moro em Apartamento)
No Trabalho
Onde Estudo
Não Estudo atualmente

Teve veículo roubado nos últimos 24 meses?

Sim
Não
 

Utilização do Veículo
Somente lazer
Ida e volta ao trabalho
Utilizo comercialmente (visitas a clientes)

Você tem filhos entre 18 e 24 anos?
Sim, e eles DIRIGEM o carro
Sim, mas eles NÃO DIRIGEM o carro
Não tenho filhos nesta faixa de idade
 

Condutores Adicionais
Somente informe caso utilizem mais de 15% do tempo
Nome Completo:
CPF do Condutor: Parentesco: 
Data de Nascimento: Estado Civil: